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藥價之后,醫療服務價格如何改?
提交者:九鼎醫管發表時間:2021-4-2點擊次數:6486來源:

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  在國家醫保局成立之后,首先展開了對藥品價格形成機制的改革,從原先的局限于地方的招采模式向多元模式擴展,以量換價的集采、高價藥談判和同一通用名下的加權平均這三種方法正在逐步成為新的藥價形成機制。但是,藥價形成機制改革只是整個醫療體系價格形成機制的第一步,隨著改革向縱深推進,醫療服務價格形成機制的探索將更大的影響到整個市場。
  
  由于藥企的市場化程度較高和藥品占據中國醫療開支的份額較高,醫療價格改革首先從藥品開始是不僅符合政策邏輯,也符合市場預判。不過,市場并未預期價格會出現斷崖式下跌,這是由于之前的招采模式局限于地方且沒有量價互換,藥企可以有效規避,而國家醫保局的集采以全國市場為籌碼來換取藥價改革,對藥企來說只有參與和出局兩種選擇,這大大激發了市場的參與度,也推動了市場整體價格的持續下行。
  
  不過,集采畢竟只能集中在通過一致性評價的品種,其他品種需要政策工具跟進。在10月9日,國家醫保局副局長陳金甫對此作出了解答,醫保支付標準的實施路徑有四,第一是通過談判準入,第二是通過集采中選價確定,第三是對非獨家品種通過“以各省為單位,按照加權平均的方法,取一個使用量大、全國各地都普遍采取的規格為基本標準”,第四,對沒有經過談判和招采的獨家品種的醫保支付標準仍需研究。
  
  因此,談判和招采是醫保支付標準的主要形成機制,在這兩個機制暫時還不能發揮作用的品類,特別是仿制藥產品較多的品種,在通用規格下的加權平均將是目前主要的價格形成機制。這比集采和談判將覆蓋更多的品種,也將對市場產生更大的影響。在2020年即將推開的“兩病”(高血壓和糖尿?。┯盟幍钠渌a品將采用第三種方法,這兩類慢病用藥將首當其沖。
  
  隨著藥價在政策引導下的市場化形成機制明確之后,未來藥價的階梯式降價也是另一個值得關注的趨勢。在2019年的第二輪集采談判中,部分首輪藥品價格未能保持降價幅度而出局。這意味著藥價的下降通道一旦打開,就很難停止,監管當局會根據用量來明確價格下降的幅度。而地方集采的逐步登場也將推動藥價與中央進行聯動,這對藥價將形成持續的壓力。
  
  在對藥價形成機制成熟之后,對醫療服務的價格形成機制進行改革將是下一個重點,也是未來改革的難點。從國際經驗來看,特別是從其他全民醫保國家來看,醫療服務的價格形成機制主要依靠在住院領域的DRG支付和門診領域的點數法。


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  DRG的核心是按將住院病歷按疾病分組,根據治療方案、消耗資源等多種因素,將疾病分組歸類,根據分組給予一定的定額支付。其核心特點是分組后的可比性。
  
  過去按照人頭計費的最大弊端是醫院并不將病人住院的時長、治病效率、以及是否會再次入院作為最核心的考慮因素,因為無論病人是否出院后又入院,都會按照新的人頭來計費,對醫院來說反而是新的收入。而在治療時長上,三天治好病人出院和七天治好病人出院相比,后者反而可以獲得更長時間的支付。
  
  而在實施DRG之后,疾病被分組捆綁支付,逼迫醫院在同一組別中控制成本,避免超支。DRG還有助于讓醫務人員形成成本的概念,對加強內部效率管理有正面作用。
  
  DRG是一種同病同酬的支付方式,醫院/醫生做得越好獲利越多。比如同樣的關節置換手術,有的醫院手術后,病人很快可以出院,而有的醫院則住院天數更長。前者在同工同酬的情況下是不利的,但在DRG情況下,如果手術質量得以保證,住院天數短,則證明其醫療服務效率高,開支少,在同病同酬的情況下獲利高于后者,且從病患的角度來看,以更好的質量,更短的天數獲得服務,對病人本身也是有利的。因此DRG也可以作為醫院之間質量和效率的比較基準。
  
  因此,DRG實施之后,住院醫療服務價格的形成機制將是變革性的,也將與藥價改革產生聯動,有助于醫療體系的整體性改革。當然,DRG實施之后,醫療機構會將更多的費用從住院向門診轉移,在門診領域進行改革也成為必然。
  
  在門診領域,未來的趨勢是從按項目付費向按人頭付費和按項目付費混合的模式。但是,按人頭付費本身也存在比較大的局限性,需要有比較強的全科醫生和強制轉診制度。在沒有強制轉診的東亞國家和地區,按人頭付費的實施總體來看會比較困難。從實踐來看,點數法在東亞地區門診領域的運用相對成功,控制醫療費用的效果也較好。
  
  點數法是從醫?;鸬膶嶋H情況出發,確定一個總額后去除以全年的服務總量,得出一個點數值,再根據每個病種的點數來確定其所獲得的實際金額。而且,點數法是基于總額控制的,不會出現入不敷出的現象。
  
  點數法是一種精細化管理工具,國際的趨勢是從原先的通過浮動點數來控制費用逐漸改為通過固定點數法來控制服務量,這其中主要的原因是為了消除地區差異和保證醫療質量。隨著區域總額確定和點數價值的固定,醫療服務的醫保支付價格逐步趨于穩定,這也有助于形成一個趨于合理的醫療服務價格,不再是現在過低的服務價格,也不會對醫?;鸬倪\營形成巨大的壓力。由于醫?;鹪鏊俚挠邢扌院歪t療服務增長快速,點數法支付需要每年調整分值,這樣能讓市場更透明化,也能讓門診服務的最終價值得到體現。
  
  由于實行總額控制,實施DRG之后轉移到門診的費用將受到點數法的限制,從另一個角度制約了費用轉移的副作用。
  
  總體來看,藥價改革的迫切性最強,且政策工具建立相對容易,但要從根本上進行全面的價格改革,則必須依靠從醫療服務入手。不過,無論是DRG還是點數法,不僅需要基礎性的信息系統建設,更需要多層次的管理工具和不同部門的配合,從試點到全面推開需要數年的時間,挑戰也更大,需要根據試點的情況不斷做出調整,以應對潛在的挑戰。
  
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